ФОРМА
	Председателю комитета
государственного строительного надзора
и государственной экспертизы
Ленинградской области	
		
	(наименование застройщика:	
		
	полное наименование организации, ИНН - для юридических лиц;	
		
	фамилия, имя, отчество – для граждан,	
		
	его почтовый индекс, адрес, адрес электронной почты)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на строительство	
Прошу выдать разрешение на строительство сроком на 		месяца(ев) в соответствии с	
	
(указываются количество месяцев и календарная дата)	
	
(указываются реквизиты (шифр проекта, год разработки) проекта организации строительства)	

1	Строительство объекта капитального строительства 1		
	Реконструкция объекта капитального строительства 1		
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) 1		
	Реконструкция линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта) 1		
2	Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией 2		
	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы		
	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы		
	Сведения о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)		
	Сведения о типовом архитектурном решении объекта капитального строительства, в соответствии с которым планируется строительство или реконструкция объекта капитального строительства, в случае строительства или реконструкции объекта капитального строительства в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения		
	Сведения о заключении комитета по сохранению культурного наследия Ленинградской области о соответствии раздела "архитектурные решения" проектной документации объекта капитального строительства предмету охраны исторического поселения и требованиям к архитектурным решениям объектов капитального строительства, установленным градостроительным регламентом применительно к территориальной зоне, расположенной в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения, в случае если строительство или реконструкция объекта капитального строительства планируется в границах территории исторического поселения федерального или регионального значения, за исключением случаев строительства, реконструкции объекта капитального строительства в соответствии с типовым архитектурным решением объекта капитального строительства, утвержденным в соответствии с Федеральным законом № 73-ФЗ для данного исторического поселения		
3	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства 3		
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства 3		
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства		
3.1	Сведения о градостроительном плане земельного участка 4		
3.2	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории 5		
3.3	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции 6		
4	Краткие проектные характеристики для строительства (реконструкции) объекта капитального строительства 7:	
	Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией 8 	
	общая площадь
(кв. м):		площадь земельного участка (кв. м):		
	объем
(куб. м):		в том числе
подземной 
части (куб. м):		
	количество этажей 
(шт.):		высота
(м):		
	количество
подземных этажей
 (шт.):		вместимость (чел.):		
	площадь застройки (кв. м):				
	иные показатели 9:		
5	Адрес (местоположение) объекта 10:		
6	Краткие проектные характеристики линейного объекта 11:	
	Категория (класс):		
	Протяженность:		
	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):		
	Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линии электропередачи		
	Перечень конструктивных элементов:		
	Иные показатели 9		

Приложения:	
	
(документы, указанные в пункте 2.6 Административного регламента, пункте 2.7 Административного регламента (в случае самостоятельного представления заявителем)	
Интересы застройщика в комитете государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области уполномочен представлять:	
	
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)	
По доверенности №		от		
(заполняется в случае получения решения представителем, не являющимся законным представителем юридического лица)	
Результат рассмотрения заявления прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в ЕПГУ/ПГУ ЛО*		
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенный 		
по адресу:			
		
* При подаче заявления на ЕПГУ/ПГУ ЛО.
Настоящим подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления комитетом государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области государственной услуги по выдаче разрешения на строительство в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
					
(должность для застройщика, являющегося юридическим лицом)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
--------------------------------
1. Указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство.
2. Указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или техническим заказчиком проектной документацией.
3. Заполнение не является обязательным при выдаче разрешения на строительство (реконструкцию) линейного объекта.
4. Указываются дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации).
5. Заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории, за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории, дата и номер решения об утверждении проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка, орган, принявший такое решение (уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления).
6. Указывается, кем, когда разработана проектная документация (наименование проектной организации, реквизиты документа).
7. Указываются характеристики в соответствии с проектной документацией на объект капитального строительства.
8. В случае выдачи разрешения на строительство сложного объекта (объекта, состоящего из нескольких объектов капитального строительства) заполняется в отношении каждого объекта капитального строительства.
9. Указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства.
10. Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.
11. Заполняется только в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в утвержденной проектной документации на основании положительного заключения экспертизы проектной документации.