ФОРМА
	Председателю комитета
государственного строительного надзора
и государственной экспертизы
Ленинградской области	
		
	(наименование застройщика:	
		
	полное наименование организации, 
ИНН - для юридических лиц;	
		
	фамилия, имя, отчество – для граждан,	
		
	его почтовый индекс, адрес, 
адрес электронной почты)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство
исключительно в связи с продлением срока его действия	
Прошу внести изменения в разрешение на строительство №		,	
	(номер разрешения на строительство)	
выданное 	"		"				года		
	(число)		(месяц)		(год)		
со сроком действия до	"		"				года	
	(число)		(месяц)		(год)		
	
(указывается орган, выдавший разрешение на строительство)	
для строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть) объекта капитального строительства	
	
(указывается наименование объекта в соответствии с разрешением на строительство)	
этап строительства		
	(указывается в случае выделения этапа строительства)	
на земельном участке по адресу:		
	(наименование муниципального района; поселения, муниципального	
	
или городского округа, улицы, проспекта, переулка и т.д., кадастровый номер земельного участка)	
	
принадлежащем на праве		
	(вид права, на основании которого земельный участок принадлежит застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем право)	
	,	
продлив его действие на срок до	"		"				года.	
	(число)		(месяц)		(год)		
Строительство,     реконструкция      объекта      капитального      строительства      начаты	
"		"		20		года.	
Внесенные в проект организации строительства изменения, устанавливающие новый срок окончания      строительства,     реконструкции,    утверждены    застройщиком     (техническим	
заказчиком)	"		"		20		года (приказ №		).	

В настоящее время на объекте выполнены		
	
(перечисляются фактические объемы выполненных работ)	
	
Интересы застройщика в комитете государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области уполномочен представлять:	
	
(Ф.И.О., должность, контактный телефон)	
По доверенности №		от		
	(заполняется в случае получения решения лицом, не имеющим права представлять интересы юридического лица в соответствии 
с учредительными документами)		
Приложение:	
	
(документы, указанные в пунктах 2.6 и 2.6.2 Административного регламента, пункте 2.7 Административного регламента (в случае самостоятельного представления заявителем)	
Результат рассмотрения заявления прошу:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в ЕПГУ/ПГУ ЛО*		
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенный 		
по адресу:			
		
* При подаче заявления на ЕПГУ/ПГУ ЛО.
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления комитетом государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области государственной услуги по выдаче разрешения на строительство в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".
					
(должность законного или иного уполномоченного представителя 
застройщика - юридического лица)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.